姓  名

性
别

学    号

学
院

专 业

身份证号码

年
级

班
级

入学日期

退学原因

简要说明

          学生签字_____________

          家长签字_____________                                

年    月    日

学    院

辅
导 员

审核意见

                                   辅导员签字____________

年    月    日

学院教务秘书登记

教务秘书签字_____________

年    月    日

学院

审核意见

                       副院长（主管学生工作）签字____   ___

年    月    日

院长签字____________

年    月    日

教
务 处

审核意见

学籍管理人员签字_________

处长签字_____________

年    月    日

燕京理工学院审核意    见

领导签字_____________

年    月    日

需提交

附  件

1.学生本人的退学申请一份；

2.辅导员关于该生情况说明一份；

3.燕京理工学院申请退学学生劝导工作记录表一份；

4.学生个人身份证原件、正反面复印件一份（上面需注明“退学系本人XXX（学生姓名）真实意愿。签名、年月日”等字样）；

5.家长身份证原件、正反面复印件一份（上面需注明“依据XXX（学生姓名）本人意愿，同意退学。家长签名、年月日”等字样）。

6.他人代办需提交退学学生委托书一份；被委托人身份证原件、正反面复印件一份（上面需注明“本人XXX（被委托人姓名）受XXX（学生姓名）委托办理退学手续，身份证件仅作为此证明所用。被委托人签名、年月日”等字样）；