学生本人基本情况

姓名

性别

学号

民族

身份证号码

手机

号码

入学前

户口

□城镇 □农村

政治

面貌

家庭人

口数

是否孤残

□孤儿

□残疾

是否单亲

□父母离异

□一方亡故

是否有低保证

□是□否

是否有特困救助证

□是□否

是否有优抚证

□是□否

是否烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

 省      市      区/县       街道/乡镇     村组

邮编

是否来自国家级贫困县

□是□否

联系电话

      （区号）－

家庭成员情况 [5]

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位（学校）

就业状态[1]

年收入（元）

健康状况[2]

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均月收入        （元）。学生本学年已获资助情况                               。

                                                                                  。

家庭遭受自然灾害情况[3]：                 。家庭遭受突发意外事件：                。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员长期患重病情况[4]：                                                       。

其他情况：                                                                       。

民   主   评   议

评审小组意 见

评审小组组长签字：                                              年    月    日

学院推荐意 见

党总支书记签字：                                                年    月    日

                                                               （加盖部门公章）   

认   定   决   定

认 定

推 荐

结 果

A.家庭经济特殊困难  □

B.家庭经济困难      □

C.家庭经济一般困难  □

D.家庭经济不困难   □

学 校学 生资 助管 理中 心意 见

经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：

□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：

                                                      。

负责人签字：       

         年   月   日

（加盖部门公章）

学  生  处  意  见

负责人签字：                                                 年   月   日

（加盖部门公章）